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接事故报告后，区应急局、公安公交分局、区住建委、三里屯街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安公交分局、区总工会、区司法局、区人力社保局、区住建委、三里屯街道办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理解决的建议，并提出了整改和防范措施。
1。北京星远福源电力设备安装有限公司(以下简称“星远公司”)，法定代表人曲某星，统一社会信用代码：01U，公司类型为有限责任公司(自然人独资)。注册地址为北京市朝阳区西大望路12号13号楼308 室。营业范围：维修机械设备;电力技术开发等。具有城市及道路照明工程专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级、电力工程项目施工总承包贰级等资质。
2.北京隆祥鸿泰建设工程有限公司，(以下简称“隆祥公司”)，法定代表人李某勇，统一社会信用代码：91110111MA01QWQX2P，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。注册地址为北京市房山区西潞街道长虹西路73号1幢1层A230。营业范围：工程勘测考察，工程设计，施工总承包，专业承包，施工劳务等。
，采用暗挖法施工，总改造长度约260米，沿工人体育场北路北侧自西向东共设有10个纵向工作井，其中10号井与9号井间距约为37米。该项目合同价款6906005.57元，于2023年8月开工， 拟于2024年4月竣工。建筑设计企业为某某公司，专业分包单位为星远公司，劳务分包单位为隆祥公司。经调查，星远公司所派遣的项目经理陈某友、隆祥公司所派遣的施工现场负责人、劳务队长王某才均无相应资格。
(一)事故发生经过2024年1月18日14时30分许，隆祥公司施工现场负责人王某才通知工人田某军、庞某、曹某丰前往10号工作井，向9号工作井方向进行地下管槽挖掘和拼管作业。
16时30分许，当田某军在挖掘管槽时，上方土方突然发生坍塌，将田某军掩埋，并伴有巨大声响。
10号与9号工作井间的地下管道采用双向掘进的方式铺设， 管槽内铺设的电力线路保护管采用螺丝固定的方式来进行连接，材质为钢带螺纹管，每节管道长度约为0.25-0.3米，管壁厚约 40毫米;其中9号向10号工作井方向的管道已铺设完成，事发处位于10号工作井向9号工作井掘进的地下管槽末端。10号工作井深度约为5.7米，井壁底端东侧上有一直径约为1米的管道口;管槽向东掘进约14米，其中前12.4米已完成管道铺设，后1.6米尚未铺设完成，且未采取支护或固壁措施。
死者为田某军，男，47岁，河北人，隆祥公司工人;经北京市公安司法鉴定中心鉴定，田某军符合沙土掩埋致机械性窒息死亡(司法鉴定书编号：2024BL0007)。事故直接经济损失约500万元，其中含赔付死者家属155万元。
16时30分许，坍塌发生后，王某才、庞某、曹某丰立即前往查看，并使用铁锹等工具进行挖掘，救援被掩埋的田某军，但三人均未拨打救援电线分许，王某才、庞某、曹某丰将田某军救出，救出时王某才发现田某军已无呼吸等生命体征。
18时30分许，王某才向隆祥公司主要负责人李某虎报告事故情况，但李某虎未向负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。
22时许，李某虎向星远公司副总经理何某新汇报事故情况，但何某新未向负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。
23时10分许，田某军亲属拨打“110”报警电线分许，当运送田某军的车辆行驶至北京市怀柔区时， 王某才接到公安怀柔分局怀北派出所通知，要求其返回事发属地机关接受调查。
事故发生后，隆祥公司现场人员未按应急预案要求开展救援工作。在田某军被救出后，王某才擅自决定将田某军送出北京市。隆祥公司、星远公司相关负责人接报事故信息后，均未按照应急预案的要求做处置，未拨打应急救援电话且未向负有安全生产监督职责的有关部门进行上报。
综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：田某军在管槽内违章作业时，上方土方突发坍塌将其掩埋，加之现场人员未采取科学救援措施，最后导致田某军死亡。
经检测鉴定，坍塌处上方的土壤状况为圆砾。田某军在管槽内进行挖掘和拼管作业时，未按照技术方面的要求将施工步距控制在 0.25米范围内，未采取支护或固壁措施，致使有约1.6米长度 的管槽内壁无支护，且管槽上方土壤状况由粉质黏土转为圆砾，圆砾的黏聚力和摩擦力不足，无法支撑土层重量，导致突发坍塌将田某军掩埋。在田某军被掩埋后，现场人员未按应急预案要求开展救援工作，致使田某军未得到科学救援，最后导致其死亡。
1.违规组织施工。隆祥公司在停工期间擅自组织工人入场施工，在明知施工现场存在坍塌隐患的情况下，强令田某军进入管槽内冒险作业，且未设置专职安全生产管理人员，未采取支护或固壁措施。
2.施工现场安全管理混乱。星远公司对施工现场安全管理工作失管失查，未派遣拥有相对应执业资格人员担任项目负责人; 未派遣施工现场安全生产管理人员;未开展隐患排查治理工作，未消除违规施工造成的生产安全事故隐患。3.安全教育培训不到位。星远公司、隆祥公司未教育和督促作业人员严格执行施工现场的安全生产规章制度和安全操作规程，致使田某军安全意识淡薄，掘进深度远超安全距离，导致坍塌。
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故缘由分析，认定下列人员及单位应承担对应的责任，并提出如下处理建议：
田某军违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于田某军已经死亡，故不再追究其责任。
1.王某才，男，群众，隆祥公司施工现场负责人，负责施工现场安全管理工作。未履行安全生产管理职责，强令田某军冒险作业，且在事故发生后未采取比较有效救援措施，故意隐瞒事故情况，违法转运尸体，对事故发生负有管理责任，建议由公安机关依照法律来追究其刑事责任。
2.李某虎，男，群众，隆祥公司主要负责人，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未发现违规施工造成的生产安全事故隐患，且在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的部门上报事故情况，对事故发生负有管理责任，建议由公安机关依照法律来追究其刑事责任。3.陈某友，男，群众，星远公司项目经理。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未及时采取比较有效的停工措施，未按实施工程的方案要求组织施工，对事故发生负有管理责任，建议由公安机关依照法律来追究其刑事责任。
4.何某新，男，群众，星远公司副总经理，分管安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未发现违规施工造成的生产安全事故隐患，且在事故发生 后未向负有安全生产监督管理职责的部门上报事故情况，对事故 发生负有管理责任，建议由公安机关依照法律来追究其刑事责任。
1.何某新，男，群众，星远公司副总经理，分管安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状 况，未及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局 给予何某新处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。同时，何某新在事故发生后隐瞒事故情况，未向负有安全生产监督管理职责的部门上报。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予何某新处上一年年收入百分之六十至百分之 一百罚款的行政处罚。
2.陈某友，男，群众，星远公司项目经理。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予陈某友处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。3.曲某星，男，群众，星远公司主要负责人，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作做监督检查，未及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予曲某星处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
4.李某虎，男，群众，隆祥公司主要负责人，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作做监督检查，未及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予李某虎处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。同时，李某虎在事故发生后隐瞒事故情况，未向负有安全生 产监督管理职责的部门上报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由朝阳区应急管理局给予李某虎处上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款的行政处罚。
5.星远公司。对施工现场安全管理工作失管失察，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予星远公司罚款的行政处罚。同时，星远公司副总经理何某新瞒报事故情况。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予星远公司罚款的行政处罚。
6.隆祥公司。现场安全管理严重缺失，违规组织施工作业，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时有效地发现并消除管道内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予隆祥公司罚款的行政处罚。
同时，隆祥公司主要负责人李某虎瞒报事故情况。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予隆祥公司罚款的行政处罚。
为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下措施建议：
（一）建立安全预防控制体系。某某公司、星远公司、隆祥公司要坚持“风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明实用”六项基础要求、把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、持续改进提升”五个关键环节，同时根据施工内容和季节性特点等认真识别安全风险点，制定有明确的目的性的安全生产 保证措施。（二）强化层级管理，落实安全生产主体责任。星远公司一是要全面加强安全生产责任制的落实工作，明确并细化各岗位的安全职责，逐渐增强全员安全观念和责任意识。二是要落实对施工现场安全管理总负责的要求，格外的重视各分包单位的安全管理工作。三是要派遣具有相应资格的人员担任项目经理，严格落实巡查检查制度，检查管理人员到岗到位情况，检查安全管理措施落实情况，检查管理人员巡视、旁站情况。四是要加强人员管理，实行进场核查登记制度，在非作业时段封闭施工区域，坚决杜绝擅自入场施工的情况出现。
（三）加强施工组织设计。星远公司、隆祥公司在项目开工前，要严格按照法律和法规的要求，对施工现场的周边地质条件等作出风险预判，划定风险项、风险点，并依据工程项目具体情况制定专项实施工程的方案。在施工前对实施工程人员做好技术交底，并检查劳动防护用品佩戴情况；在施工全套工艺流程中必须派遣具有资格的安全技术人员在场，督促实施工程人员严格按照施工组织设计的具体方案要求进行实施工程，杜绝违法施工的情况出现；坚持日常巡回检查制度，对于发现的安全风险隐患要坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四 个及时”。
（四）加强应急处置能力建设。某某公司、星远公司、隆祥公司要深入总结评估此次事故应急救援工作，发生意外事故后要及时了解事故情况，迅速妥善采取应急处置措施；要逐步加强事故情况报送工作，做到首报迅速、续报及时、内容准确；要以突出实战实用为导向，按规定开展应急演练，切实提高从业人员应急处置能力和避险逃生技能。
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